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バイク・原付任意保険 ご契約申請フォーム

1:記入 2:内容確認 3:送信完了
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  • こちらのフォームを受信後、お申込書をメールにてお送り致しますので、正式なお申込みお手続きをお願いします。
    ※こちらのフォームではお申込みは完了致しません。
  • ご送信後、ご入力頂きましたe-mailアドレス宛に、自動返信メールをお送り致します。必ずご確認をお願い致します。
お見積書のご確認
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ご契約内容
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保険責任開始希望日
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  • ご契約お手続き完了後(ネット口振・クレカ登録完了後)から保険証券のお届けまで、 約2週間程お日にちがかかります。 保険証券をお急ぎの方はご注意下さい。
    よくあるご質問「保険証券はいつ届きますか?」をご参照ください。
  • 現在他社で契約中の方は満期日をご入力ください。
お支払い方法
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クレジットカード:月払
クレジットカード:年払
口座振替:月払
口座振替:年払

口座振替をご選択された方は、下記へ銀行名をご入力下さい。

  • 保険期間中に、お支払方法の変更は出来ませんのでご注意下さい。
  • デビットカードは登録出来ません。
  • クレジットカードの未登録、銀行口座の残高不足により、保険解除になるケースが発生しております。 諸関係先との情報連携を強化中ですので、ご注意下さい。
お申込書控等
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お申込書控、重要事項等説明書、パンフレットの

1)郵送は不要(PDFで確認)*推奨
2)郵送を希望(保険証券はこちらには同封されません)
 
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