バイク・原付任意保険の損保ジャパン日本興亜

バイク・原付任意保険>ご契約−1:記入

バイク・原付任意保険 ご契約

1:記入 2:内容確認 3:送信完了
お問い合わせの前に、ご契約いただけるプラン、保険料を必ずご確認ください。ご契約プランはこちら
  • 下記入力フォームに必要事項をご記入の上、[内容確認]ボタンを押して下さい。
  • 正式なお見積りの為、標識交付証明証または、検査証の写し(ナンバーや車体番号が記載されている証書)を、こちらのフォームまたはFAXにて、必ずお送りいただく必要がございます。

    お見積りにご用意いただくもの

  • ご送信後、ご入力頂きましたe-mailアドレス宛に、自動返信メールをお送り致します。必ずご確認をお願い致します。
個人情報保護方針
個人情報保護方針
必須
同意する

個人情報保護方針 をご確認の上、チェックを入れて下さい。

バイクの情報
バイクのタイプ
必須
ご契約プラン
必須

※ご契約プランの保険料を必ずご確認ください。

ご契約プランはこちら
オプション
必須

1.個人賠償責任 おすすめ 個人

※示談交渉サービス付きです。是非ご付帯ください。(法人契約はご選択頂けません。)

あり  なし

2.弁護士費用 おすすめ 個人 法人

※弁護士ご紹介サービス付きです。是非skin_resmailご付帯ください。

あり(日常生活・自動車事故型)  あり(自動車事故限定型)  なし

3.人身傷害車外事故補償 個人

※バイク搭乗中以外の自動車事故もカバーしたい方に。(法人契約はご選択頂けません。)

あり  なし

4.車両保険 個人 法人

あり  なし

▼車両保険「あり」の場合は、バイクの購入金額をご入力下さい。


万円
ご契約状況
必須

※正しくご報告いただけなかった場合、保険金のお支払いにお時間がかかる場合がございます。(ご不明な場合は必ずご契約前にお問い合わせください。)

「純新規」:初めてバイク保険に加入する(過去に一度も契約なし) 。
「新規」 :過去に満期・解約、または失効・解除された契約がある。
「継続」 :現在他社で契約中で、満期日に切替をする。

前契約がある方は等級をご入力ください。

 
保険責任開始希望日
必須


  • 本日より1週間後以降の日付でご指定ください。お急ぎの場合はご相談ください。
  • 現在他社で契約中の方は満期日をご入力ください。
  • 保険期間は3年間(基本)となります。
長期でご契約いただくメリットはこちら
証書の送信
必須
このフォームで送信する
FAXで送信する

▼「このフォームで送信する」を選択された方は、証書の画像を選択してください。

画像の選択

  • 最大5MBまで。
  • 「標識交付証明証」または、「検査証」の写し(ナンバーや車体番号が記載されている証書)をお送りください。
  • 「FAX」を選択された方は、自動応答メールにFAX番号が記載されておりますので、こちらのフォーム送信後、お早目にFAXをお送り下さい。
  • 現在他社で契約中の方は「保険証券」または「満期案内」のお葉書、過去に契約がある方は「中断証明書」も合わせてお送りください。
お手続きの流れはこちら
ご契約者の情報
お名前
必須
  • 法人契約の方は法人名・役職名・代表者名をご記入下さい。
フリガナ
必須
住所
必須
郵便番号〒 -

都道府県名 

市町村区名 

以降の住所 
  • 番地、マンション・アパート名、部屋番号までご記入下さい。
e-mail
必須


(確認用)
  • お手数ですが、コピーせずもう一度メールアドレスをご記入下さい。
電話番号
必須
- -
性別
必須
男性 女性
生年月日/年齢
必須
年齢 
運転者
必須
契約者のみ
契約者以外も運転する

▼ご契約者以外で運転される最も若い方の、続柄・年齢を下記欄へご記入下さい。

例)長男:16才
メッセージ
 
  • その他ご質問などございましたら、こちらにどうぞ。
アンケート
当社のサイトをどちらでお知りになりましたか?
必須
1.bing
2.google
3.Yahoo!
4.その他の検索エンジン

▼上記1.〜4.を選択された方は検索ワードを下記欄へご記入下さい。

5.ブログ「火災保険と地震保険のスゝメ
6.ブログ「海外旅行と保険のスゝメ
7.知人からの紹介
8.広告